Caso - Farmacologia da hipertensão

Thomas N, 45 anos de idade, gerente de uma empresa de telecomunicações, procura a clínica de cardiologia para avaliação de dispnéia aos esforços. O Sr. N sempre teve o cuidado de manter seu condicionamento aeróbico; entretanto, aproximadamente 6 meses antes de sua visita à clínica de cardiologia, começou a notar uma intensa falta de ar à medida que se aproximava o término de sua corrida diária, finalizada com uma inclinação suave, porém longa, na esteira. No transcorrer desses 6 meses, o paciente relata uma progressão dos sintomas de tal maneira que, agora, ele raramente consegue completar a primeira metade de sua corrida diária sem descansar. Nega qualquer desconforto torácico em repouso ou com atividade física. Sua história familiar é notável pela ocorrência de hipertensão e aterosclerose prematura.
O Sr. N nunca utilizou produtos à base de tabaco. Ao exame, o paciente apresenta-se hipertenso (pressão arterial de 160/102 mm Hg), e pode-se ouvir uma quarta bulha pré-sistólica proeminente no ápice ventricular esquerdo. O exame é inespecífico sob os demais aspectos. A radiografia de tórax é considerada normal. O eletrocardiograma (ECG) revela um ritmo sinusal normal com critérios de voltagem para hipertrofia ventricular esquerda. O Sr. N é encaminhado para avaliação cardíaca não-invasiva, incluindo uma prova de esforço e um ecocardiograma transtorácico. A freqüência cardíaca máxima atinge 170 batimentos/min durante o exercício, e o Sr. N precisa interromper o teste, devido ao aparecimento de dispnéia intensa numa carga de 7 METS. (METS são equivalentes metabólicos, uma medida do consumo de energia; um valor de 7 METS está abaixo do normal para a idade deste paciente.) Não há evidências de isquemia do miocárdio com base nos critérios ECG. O ecocardiograma bidimensional revela hipertrofia ventricular esquerda de padrão concêntrico, aumento do átrio esquerdo e valvas aórtica e mitral normais. O enchimento diastólico ventricular esquerdo está anormal, com redução da taxa de enchimento rápido precoce e aumento significativo no grau de enchimento durante a sístole atrial.

GRUPO 3 -  Edson, Leonardo Agostinho, Luciane Pedrosa, Luma Gabriele, Marília Gabrielly, Paula Poliana, Vitória de Cássia, Victor Hérike.

7. Descreva o mecanismo de ação do propranolol e os principais efeitos colaterais.
O PROPRANOLOL é um bloqueador beta-adrenérgico; bloqueia o efeito agonista dos neurotransmissores simpáticos sobre os receptores b 1 e b 2, competindo pelos lugares de união ao receptor. Possui também uma moderada atividade estabilizante de membrana (quinidínica). Efeitos resultantes de bloqueio dos receptores beta-1 incluem diminuição de freqüência e força contrátil cardíacas, consequentemente reduzindo o débito e consumo de oxigênio cardíacos, justificativa para uso desses bloqueadores em cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial e arritmias cardíacas. O efeito anti-hipertensivo é ainda atribuído ao bloqueio de receptores beta pré-sinápticos, desse modo diminuindo a transmissão adrenérgica.
Entre as reações indesejáveis dos betabloqueadores destacam-se: broncoespasmo, bradicardia excessiva (inferior a 50 bat/min), distúrbios da condução atrioventricular, depressão miocárdica, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual. Do ponto de vista metabólico, podem acarretar intolerância à glicose, hipertrigliceridemia e redução do HDL-colesterol.

8. Descreva o mecanismo de ação dos IECAs.
Os Inibidores da ECA impedem a conversão de angiotensina I em angiotensina II mediada pela ECA, resultando em diminuição dos níveis circulantes de angiotensina II e aldosterona. Ao diminuir os níveis de angiotensina II, esses inibidores reduzem a resistência vascular sistêmica e, assim, diminuem a impedância à ejeção VE. Ao diminuir os níveis de aldosterona, eles também promovem  natriuerese e, consequentemente, reduzem volume intravascular. Os inibidores da ECA, também diminuem a degradação da bradicinina, e o consequente aumento nos níveis circulantes dessa substância provoca vasodilatação.

9. Por que os IECAs tem como efeito colateral a tosse seca?
A Enzima de Conversão de Angiotensina é uma cininase, isto é, igualmente responsável pela degradação das cininas, como a bradicinina, que são vasodilatadoras. Alguns dos efeitos não desejados dos IECAs, como a tosse, são devidos ao acúmulo destas cininas.

As diretrizes atuais para o tratamento da hipertensão recomendam iniciar a terapia farmacológica na presença de pressão arterial sistólica elevada superior a 120 mmHg, particularmente em pacientes idosos.  Essa recomendação contrasta com indicações previas para terapia farmacológica, como pressão arterial diastólica elevada isolada. A principal meta do tratamento consiste em reduzir a pressão arterial sistólica para 120 mmHg e a pressão arterial diastólica para menos de 80 mmHg.

A natureza progressiva da hipertensão tipicamente leva ao uso de esquema de múltiplos fármacos. A terapia de combinação baseia-se no uso de agentes com mecanismos distintos de ação, além disso, ressalta a administração de doses submáximas dos fármacos na tentativa de minimizar efeitos adversos potenciais e toxicidades.

A aterosclerose tem inicio quando os monócitos migram da corrente sanguínea para o interior da parede da artéria e transformam-se em células que acumulam substâncias gordas. Com o tempo, estes monócitos carregados de gordura acumulam-se e produzem espessamentos, distribuídos irregularmente pelo revestimento interno da artéria. Cada zona de espessamento (chamada placa aterosclerótica ou de ateroma) enche-se de uma substância mole parecida com o queijo, formada por diversas substâncias gordas, principalmente colesterol, células musculares lisas e células de tecido conjuntivo. Os principais fármacos utilizados no tratamento da hipercolesterolemia são: 1) Inibidores da HMG-Coa redutase – Estatinas (sinvastatina, pravastatina, lovastatina, atorvastatina): Esses fármacos inibem a enzima HMG-Coa redutase, enzima chave na síntese do colesterol, levando à redução na síntese do colesterol hepático e ao aumento da expressão dos receptores da LDL na superfície do fígado. Consequentemente, haverá menor síntese das VLDL e LDL pelo fígado, além de aumentar a remoção dessas lipoproteínas. 2) Resinas de ligação de ácidos biliares (colestiramina e colestipol): seqüestram ácidos biliares do intestino e impedem sua absorção e recirculação enterohepática. o resultado consiste em redução da absorção do colesterol exógeno e no aumento do metabolismo do colesterol endógeno em ácidos biliares no fígado. Este processo resulta em maior expressão dos receptores de LDL nos hepatócitos e, portanto, em aumento na remoção das LDL do sangue e redução das concentrações plasmáticas de LDL-C. 3) Fibratos (clofibrato, bezafibrato, fenofibrato, genfibrosila, etofibrato e ciprofibrato): estimulam a síntese de PPAR-alfa via ativação de um receptor nuclear de transcrição gênica (receptor PPAR - peroxisome proliferator activated receptor), a atividade de betaoxidação de lípideos dos peroxisomas celulares. Estimulam a enzima lipase das lipoproteínas, destruindo os VLDL e libertando os lípidos para consumo nos músculos. 4) Ácido nicotínico - Niacina, acipimox: Inibe a atividade das lipases hormônio-sensíveis, diminuindo a liberação de ácidos graxos livres para o fígado e a síntese de VLDL; estimula a síntese e sec;reção de HDL e de apo A1, o que contribui para o aumento dos valores de HDLcolesterol. 5) Omega-3: Reduz a concentração plasmática de triglicerídeos, porém aumenta o colesterol. 6) Orlistat: Com a inibição da lípase, a lipólise do triglicerídeo dietético é substancialmente reduzida e, como consequência, cerca triglicerídeos ingeridos são excretados inalterados nas fezes. 7) inibidores da absorção de colesterol – Ezetimibe: Diminuem o transporte de colesterol das micelas para os enterócitos através da inibição seletiva da captação de colesterol por uma proteína da borda em escova, denominada NPC1L1.